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四平市醫療保障局“抓核心 樹試點” 多模式創新嚴肅打擊欺詐騙保

2021-12-09

  按照國家及省醫療保障局2020年基金監管專項治理工作的部署,四平市醫療保障局不斷加大打擊欺詐騙保工作力度,保持了打擊欺詐騙保高壓態勢。

  一  完善機制,加強部門聯動。

  通過“兩橫兩縱”模式,開展部門合作、區域協作、上下聯動,形成齊抓共管、聯合懲戒的部門聯動體系。

  “兩橫”即部門之間橫向合作、區域之間橫向協作。與衛健委、公安局聯合出臺三部門專項整治行動方案,同時與市場監督局、審計局等部門開展聯合檢查、調查,移交案件線索;與遼寧鐵嶺、內蒙古通遼簽訂三地合作協議,探索三地異地交叉互檢的模式,對三地異地就醫情況初步抽查各100病歷,研究抽檢醫院和篩查線索,加強異地就醫結算監管。

  “兩縱”即開展省市聯動飛檢、市縣交叉互檢,異地使用檢查力量。今年以來,組織參與省市飛檢、市縣聯檢、互檢4次。

  二  購買服務,加強第三方監管。

  堅持借水行舟,通過向第三方購買服務的方式,借助專業機構力量,開展基金監管。

  引入第三方機構,與中國人壽、中國電信、久遠銀海軟件、金石會計所、天誠信審計師事務所和尚理律師事務所等簽訂合作協議,組織商保公司開展宣傳月活動,在四平市中國人壽20多個網點,同步開展打擊欺詐騙保宣傳。配合商保公司開展業務培訓,調研第三方監管政策和經驗,匯總第三方監管發現問題。聘用第三方專家,建立共有319人的基金監管專家庫,已抽調專家53人次參加各類專項檢查。

  三  建章立制,加強行業管控。

  圍繞配強隊伍、健全機制、規范行為、強化保障等方面積極創新,加強行業管控體系建設。

  一是配強專業隊伍。配備6名執法人員,合作機構派駐醫療、財務和信息專家6人,全局人員考取執法證,共同參與專項檢查,市本級配備專職9名網格員,彌補監管力量不足問題;改造一層樓300㎡作為基金監管辦公場所,建成參照公安部門標準的全程電子監控的現代化詢問室,同時購置高精尖執法設備20臺套。

  二是實行基金監管網格化管理。成立網格化管理辦公室,實行包定點、包重點、包問題和定人員、定網格、定職責、定任務的“三包四定”制度,對基層定點醫藥機構醫?;鸸芾硎褂们闆r進行常態管理。分成四組四網格,日報周結,全程攝錄檢查過程,今年全覆蓋巡查市本級288家定點,整改定點177家,整改問題347余項。

  三是完善制度規范監管行為。對案件辦理全流程的風險點進行了梳理,排查出了17個風險點,已制定防控措施,形成監管廉政風險防控圖,落實責任到每個環節、每個人,構建監管道德風險防控底線。建立醫保檢查12345制度,實現基金監管科學化管理,即每次檢查制定1個方案,明確職責分工;制定2個指標,劃定檢查范圍和內容;落實3個配套文件,做到有章可循;執行4個規章制度,明確界限,防止標準不一;按照5個檢查文書,規范檢查行為,進一步明確違規行為檢查標準,防范執法尺度不一。

  四是實行基金監管扁平化管理。實行專章專文專線專人的專報制度,發布專文8個、專報11個。制定基金監管公示上墻內容,包括執法清單、廉政風險點、條例辦法、試點宣傳等,組織外縣30余人召開全市監督條例培訓會,組織外縣參加省局監督條例學習和聯合檢查動員會,組織案件合議會。

  四  強化投入,加強智慧監管。

  按照打基礎、有特色、見效快的原則,開發智慧監管系統,制定智能監控工作制度流程,實施精準監管。

  首先,開發智慧監管系統。投入150萬元,上線了為本市實情量身打造的智慧監管系統,系統包含了智能審核、稽核、數據采集、特藥監管和宏觀展示等五大模塊,現有知識庫9個,審核規則13類,涉及規則細目52.6萬余條,覆蓋全市聯網結算的所有醫療費用。

  其次,制定智慧監管運行機制。建立智慧監管審核機制、違規基金扣款機制和目錄、病種及內部數據更新工作銜接機制,使智慧監管平臺目錄及病種與醫保政策同步?,F已審核異常費用明細13.65萬條,異常人次0.35萬人次,涉及拒付違規金額費用1044.92萬元。

  再次,建設智慧監管中心。投入30萬元建設了70㎡的市級智慧監管中心,集中組織5次定點醫保人員計400余人培訓,參觀學習智慧監管中心,現場進行警示教育,讓各定點加強醫保違規事前處理,及時發現問題進行整改。

  四平市作為省DRG付費方式改革試點,現已投入400萬元用于開發DRG付費系統,對近三年的15萬條數據進行分析整理和歸集,開展病案質控和診療行為規范專項治理。

  五  拓寬渠道,加強社會監督。

  通過開展“萬人評議”、社會監督員考評、鼓勵獎勵舉報等措施組織各界群眾參與基金監管,強化社會監督工作。

  遴選聘任社會監督員。通過各界各部門推薦考評,遴選出100名人大代表、政協委員、街道社區干部群眾和參保人員擔任社會監督員,組織社會監督員134人次分組到本市7家醫院、8家連鎖藥店和經辦機構集中召開8場考評會,各院院長現場述職,監督員提問,與定點機構交流等方式現場考評、評價打分,現場會共有1488人次參加,征集82條問題建議,逐一進行答復。

  開展“萬人評議”活動。為定點醫藥機構配置了醫保服務評價網絡系統和社會監督箱,采用線下、線上兩種方式,讓參保人員在接受醫保服務的同時進行即時評價;開展現場測評,發放并收回測評票12488張,網格員巡查隨機發放調查問卷950張,街頭宣傳問卷調查1000人次;開展網上測評,定點醫院參與5188人次,定點藥店參與10500人次,累計參與調查30126人次。鼓勵社會監督舉報,大力宣傳舉報有獎,多渠道公布舉報電話,凡舉必查,延伸舉報線索,一查到底,積極兌現,舉報人百分百答復滿意。

  六  強化組織,加強機構自律。

  通過建章立制、培訓指導、示范推廣、設立醫保專管員和加強醫保醫師管理等制度,加強了醫藥機構自我管控。

  一是完善自管制度。制定定點藥店12項、定點醫院14項核心制度,組織各定點醫藥機構結合自身實際,制定完善相應的配套制度。

  二是建立醫保專管員制度。四平市本級設置醫保專管員570人,全覆蓋230家藥店和醫院的340個臨床科室,把應知應會的醫保管理知識匯編成冊,專管員人手一冊,佩戴專用胸章,已開展集中培訓6次817人次參加,召開自管體系推進會,推廣市中心醫院、神農大藥房的自管經驗做法。

  三是評選基金監管示范店。通過公示評選出本市第一批醫?;鸨O管示范店10家,下發通知表揚,召開表彰會,免費為示范店投入醫保設施,使各示范店做到醫保管理三個統一,即:統一宣傳標識、統一管理標準、統一制作上墻。目前,各定點醫療機構積極自查自改,各定點醫院內部發現的問題全部整改到位,內部拒付了572萬元費用。

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